Nerki nefroptia odległe powikłanie cukrzycy

Leczenie nefropatii cukrzycowej

Nerki nefroptia odległe powikłanie cukrzycy
Leczenie nefropatii cukrzycowej polega na spowalnianiu rozwoju choroby

Nefropatia cukrzycowa, nazywana także cukrzycową chorobą nerek należy do odległych powikłań cukrzycy i typu 1 i typu 2 i innych. Jej postęp zależy od m.in. czasu trwania cukrzycy, stopnia jej kontroli, współistnienia innych czynników uszkadzających funkcję nerek (w tym nadciśnienia tętniczego oraz zbyt wysokiego poziomu „złego” cholesterolu) oraz czynników genetycznych.

Pomijając wpływ genów, na pozostałe czynniki mamy wpływ. Dotychczas nie znane są sposoby na to co zrobić, by nie dochodziło do uszkodzenia nerek przez cukrzycę (o konkretnie, przez towarzyszącą jej hiperglikemię). Nie ma też możliwości wyleczenia nefropatii cukrzycowej. Po przeczytaniu tego artykułu dowiesz się jak można spowolnić ten proces.

Terapia nefropatii obejmuje zmiany stylu życia oraz leczenie farmakologiczne i trwa całe życie. W przypadku, gdy stwierdzono u Ciebie niewydolność nerek, dodatkowo niezbędne jest tzw. leczenie nerkozastępcze. W praktyce oznacza to zastosowanie dializy otrzewnowej, hemodializy lub przeszczepu nerek.

Zmiany stylu życia w leczeniu nefropatii

Zmiany stylu życia są ważnym elementem opóźniania rozwoju i leczenia nefropatii. Systematyczna aktywność fizyczna sprzyja redukcji nadmiernej masy ciała i insulinooporności, pomaga też ustabilizować podwyższone wartości ciśnienia tętniczego.

Kolejnym zaleceniem, którego przestrzeganie zmniejsza ryzyko pogorszenia funkcji naszych nerek jest unikanie palenia papierosów. Wykazano, że gdy chorujemy na cukrzycę i palimy papierosy ryzyko zgonu wzrasta u nas dwukrotnie (głównie z przyczyn sercowo-naczyniowych). Dodatkowo u palaczy szybciej postępuje uszkodzenie nerek.

Co to jest hiperglikemia – wysokie stężenie cukru we krwi

Dieta w leczeniu nefropatii

Zalecenia dietetyczne są podobne do tych polecanych w przypadku cukrzycy i dyslipidemii. Oznacza to zdrową dietę, z przewagą warzyw, zdrowych tłuszczy roślinnych i nieprzetworzonych węglowodanów.
Uwaga na białko i sód

Gdy stwierdzono u nas nefropatię musimy uważać, by nasza dieta nie była nadmiernie bogata w białko oraz sód.

Produkty metabolizmu białek, czyli mocznik i kreatynina u osób zdrowych są filtrowane przez nerki i wydalane z moczem. Niewydolne nerki nie są w stanie spełnić swojej funkcji. Gdy chorujemy na nefropatię i zjemy za dużo białka we krwi wzrośnie poziom tych substancji. Może się to objawiać m.in. bólem głowy, nudnościami, wymiotami.

Ograniczenia w diecie zależą od stopnia uszkodzenia nerek. Gdy stwierdzono u Ciebie I/II stadium przewlekłej choroby nerek ilość białka w diecie dobowej nie powinna przekraczać 0,8-1 g/kg masy ciała.

Dla osoby o wadze 80 kg równa się to od 64g do 80g białka. Dla porównania, średnia pierś z kurczaka bez skóry zawiera około 43,6g białka, a gotowane na twardo jajko zawiera 6,3 g.

W przypadku, gdy funkcja nerek jest jeszcze gorsza (obecny białkomocz, III lub IV stadium przewlekłej choroby nerek), zalecenia te są bardziej restrykcyjne. Spożycie białka nie powinno być większe niż ≤0.8g/kg, czyli mniej niż 64 g dla osoby ważącej 80 kg, natomiast sód w diecie powinniśmy ograniczyć do 50-100 mmol/d, czyli nie więcej niż pół łyżeczki soli na dzień.

W praktyce wdrożenie tych zaleceń może wydawać się skomplikowane. Warto skorzystać z tabel lub internetowych kalkulatorów, które pozwolą obliczyć ilość białka i sodu w spożywanych pokarmach.

Dobra kontrola cukrzycy to podstawa

Podstawowe znaczenie w zahamowaniu postępu nefropatii ma prawidłowa kontrola cukrzycy. Intensywne leczenie cukrzycy wpływa na zmniejszenie ryzyka rozwoju nerfopatii oraz przewlekłej choroby nerek aż o 65%.

W przypadku znacznego zaawansowania nefropatii cukrzycowej konieczne może być zmniejszenie dawki lub odstawienie metforminy, ponieważ jej usuwanie z organizmu przez chore nerki jest wolniejsze . Gdyby dawka pozostała niezmieniona, lek gromadziłby się we krwi i wywołał objawy niepożądane.

Leki nefroprotekcyjne, czyli hamujące postęp uszkodzenia nerek

Obecnie dostępne są dwie grupy leków, co do których istnieją dowody na działanie nefroprotekcyjne tzn. takie które spowalnia postęp uszkodzenia nerek. Są to inhibitory konwertazy angiotensyny (tzw. ACEI) oraz blokery receptora angiotensynowego (tzw. ARB).

Leki te należą do leków stosowanych w terapii nadciśnienia, jednak w przypadku gdy chorujemy na cukrzycę i stwierdzono u nas albuminurię lub białkomocz powinny one być zastosowane nawet wtedy, gdy ciśnienie tętnicze jest prawidłowe.

Dotyczy to zarówno chorych na cukrzycę typu I jak i II. Nie jest natomiast zalecane łączenie leków z tych dwóch grup, ponieważ wzrasta wówczas ryzyko działań niepożądanych, które przewyższa możliwe do uzyskania korzyści.

W tabeli przedstawiono przykłady nazw handlowych leków oraz możliwe działania niepożądane.

GRUPA LEKÓWPRZYKŁADY PREPARATÓWMOŻLIWE SKUTKI UBOCZNEKIEDY NIE NALEŻY STOSOWAĆ LEKU
Inhibitory konwertazy angiotensyny (tzw. ACEI)enalapryl (Enarenal,Benalapril),kaptopryl (Captopril), imidapryl (tanatril), peryndopryl (Prestarium, Prenessa), ramipril (Polpril, Vivace, Tritace)nadmierne obniżenie ciśnienia (objawem może być m.in. ból głowy), kaszel, obrzęk naczynioruchowy, zaburzenia poziomu elektrolitów – m.in. nadmierny wzrost poziomu potasu we krwiciąża, podwyższony poziom potasu we krwi, obustronne zwężenie tętnicy nerkowej, zwężenie tętnicy nerkowej jedynej nerki, obrzęk naczynioruchowy w przeszłości
oraz blokery receptora angiotensynowego (tzw. ARB)Losartan(Lorista, Losacor, Xartan), walsartan(Valsacor, Diovan, Nortivan) ,
telmisartan(Polsart, Telmizek, Tolura)
skutki uboczne są takie jak w przypadku ACEI jednak nie występuje kaszel, a obrzęk naczynioruchowy zdarza się bardzo rzadko.ciąża, podwyższony poziom potasu we krwi, obustronne zwężenie tętnicy nerkowej, zwężenie tętnicy nerkowej jedynej nerki

Nefropatia a leczenie nadciśnienia tętniczego w cukrzycy

U pacjentów z chorobą nerek o podłożu cukrzycowym docelowe wartości ciśnienia tętniczego wynoszą < 140/85 mm Hg, a w przypadku obecności białkomoczu <130/85 mm Hg.
Jak można do to osiągnąć ?

Najczęściej do osiągnięcia satysfakcjonującej kontroli ciśnienia tętniczego konieczne jest zastosowanie więcej niż jednego leku przeciwnadciśnieniowego.

Najczęściej u cukrzyków wybierane są opisane powyżej ACE inhibitory lub blokery receptora angiotensynowego, ponieważ jednocześnie obniżają ciśnienie i chronią nerki. Jeśli mimo ich stosowania ciśnienie nadal jest zbyt wysokie, wówczas lekarz dodatkowo zaleca jeden z leków które znajdziesz w poniższej tabeli. Każdy lek ma swoje wady i zalety .

Grupa leków przeciwnadciśnieniowychPrzykłady leków z danej grupyCo jest ważne, gdy chorujemy na cukrzycę?
Antagoniści wapnia (inaczej nazywane blokerami kanału wapniowego)amlodypina (Adipine,Amlopin,Amlozek)
diltiazem (Oxycardil,Dilzem,Dilocard)
lacydypina (Lacipil)
lerkanidypina (Primacor, Lercan)
Połączenie ACEI z antagonistą wapnia wiąże się ze skuteczniejszą ochroną nerek przed rozwojem ich niewydolności niż stosowanie samego ACEI. 
β-blokerybetaksolol (Lokren)
bisoprolol(Bibloc,Bisocard,Concor)
karwedilol(Atram, Vivacor, Symtrend)
nebiwolol(Nebicard, Nedal,Ebivol)
metoprolol(Metocard,Betaloc ZOK,Symlok SR)
pindolol(Visken)
celiprolol(Celipres, Celiprolol Vitabalans)
atenolol (Atenolol Sanofi)
Przynoszą korzyści szczególnie, gdy nadciśnieniu towarzyszy choroba wieńcowa. Dotyczy to także nas – cukrzyków. Nowoczesne leki z tej grupy (tzw. kardioselektywne ) wiążą się z niewielkim ryzykiem pogorszenia kontroli cukrzycy, rzadko również maskują objawy hipoglikemii (co oznacza brak odczuwania niskiego poziomu cukru we krwi).
Diuretyki tiazydowe (tiazydy)Hydrochlorotiazyd
(Hydrochlorothiazidum Polpharma)
Mogą być skuteczne, jednak stosowane w nieodpowiednich dawkach zwiększają insulinooporność i są względnie przeciwwskazane u chorych z zespołem metabolicznym i/lub upośledzoną tolerancją glukozy oraz cukrzycą. Gdy czynność nerek jest poważnie upośledzona,diuretyki tiazydowe są nieskuteczne
Diuretyki pętloweFurosemid( Furosemidum polpharma, Furosemidum Polpharmex),torasemid (Diured, Diuver, Toramide)Stosowane są zamiast tiazydów, gdy czynność nerek jest poważnie uszkodzona .
Blokery receptora angiotensynowegoSpironolakton (Finospir, Spironol, Verospiron)
Eplerenon (Nonpres, Inspra, Espiro)
Nie powinny być stosowane – zwiększone ryzyko pogorszenia funkcji nerek i hiperkaliemii (czyli nadmiernie podwyższonego stężenia potasu we krwi). 

Leczenie nerkozastępcze

Jeśli rozwój nefropatii jest na tyle poważny, że sama terapia lekowa oraz zmiany stylu życia nie są wystarczające, niezbędne będzie przejście na leczenie nerkozastępcze, w tym przeszczep nerki.

Leczenie nerkozastępcze to:

  • Hemodializa
  • Dializa otrzewnowa
  • Przeszczep nerki

Każda z tych metod ma swoje wady i zalety oraz specyficzne wskazania do zastosowania.

Leczenie nerkozastępcze – dializy czy przeszczep nerki ?

Co świadczy o tym , że leczenie nerkozastępcze jest niezbędne ?
Mogą o tym świadczyć zarówno nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych jak i odczuwane dolegliwości. Wśród parametrów laboratoryjnych jest to m.in. zbyt wysokie stężenie kreatyniny, czyli substancji, która gromadzi się w organizmie, gdy nerki nie są w stanie wydalić jej do moczu.

Jednak zdarza się, że decyzja o rozpoczęciu leczenia nerkozastępczego jest podejmowana ze względu na uciążliwe objawy np. nudności i wymioty, przewodnienie , niereagujące na leki nadciśnienie tętnicze czy niedożywienie.

Każda z metod leczenia nerkozastępczego ma swoje wady i zalety, jednak zawsze należy rozważyć możliwość przeszczepu nerki, jeszcze przed rozpoczęciem dializoterapii.

Hemodializa

Jest to najczęstsza metoda leczenia chorych z przewlekłą niewydolnością nerek i dotyczy 80% chorych na nefropatię cukrzycową w Polsce. Jest stosowana, jeśli z przyczyn medycznych nie można prowadzić dializy otrzewnowej lub jeśli pacjent nie chce sam przeprowadzać dializy w domu.
Kilkugodzinne zabiegi wykonuje się w szpitalu – 3 razy w tygodniu. W czasie zabiegu krew jest pompowana do urządzenia, które oczyszcza ją z toksyn i na powrót przetaczana do krwioobiegu.

Rozpoczęcie hemodializ jest poprzedzone wytworzeniem przetoki tętniczo-żylnej, czyli połączenia naczyniowego umożliwiającego dostęp do krwioobiegu. Metoda nie może być stosowana, gdy występuje nowotwór z przerzutami, a także w przypadku ciężkiego otępienia lub braku współpracy ze strony chorego.

Zalety:

  • Krótki czas trwania zabiegu;
  • Efektywna eliminacja toksyn z organizmu;
  • Nadzór lekarza (co wiąże się z natychmiastowym dostępem do pomocy medycznej w przypadku powikłań);
  • Poprawia jakość życia i je wydłuża.

Wady:

  • U chorych z nefropatią cukrzycową wytworzenie przetoki tętniczo-żylnej może być trudne technicznie (naczynia są twarde i kruche ze względu na miażdżycę i zwapnienia);
  • Podczas zabiegu u cukrzyków często występują gwałtowne spadki ciśnienia co może skutkować niedokrwieniem serca i mózgu;
  • Możliwe powikłania obejmują dodatkowo m.in. kurcze mięśni, świąd, bóle głowy;
  • Występuje zwiększone ryzyko hipoglikemii (glukoza „ucieka” do płynu dializacyjnego);

Dializa otrzewnowa

Choć jest metodą preferowaną u chorych na cukrzycę, w Polsce korzysta z niej jedynie 19% chorych z nefropatią cukrzycową. Przed rozpoczęciem dializ do jamy otrzewnej (przestrzeń w jamie brzusznej) implantuje się specjalny cewnik, który służy do wprowadzania płynu dializacyjnego. W tym przypadku otrzewna pełni rolę błony filtracyjnej przez która toksyny z krwioobiegu przenikają do płynu dializacyjnego, który po zakończeniu dializy usuwa się z jamy otrzewnej (poprzez ten sam cewnik). Metoda nie może być zastosowana u osób, które nie mają motywacji by prawidłowo przeprowadzać zabiegi, a także w przypadku ciężkiego otępienia i nieprawidłowości w obrębie jamy otrzewnej (np. zrosty po operacjach, nowotwór otrzewnej).

Zalety:

  • Dializy mogą być prowadzone samodzielnie, w domu – co sprawia, że nie jesteśmy uzależnieni od oddziału dializ,
  • Filtracja przez otrzewną zachodzi bardzo wolno nie występuje ryzyko spadku ciśnienia i niedokrwienia narządów (co może się zdarzyć podczas hemodializy);
  • Stały dostęp do jamy otrzewnowej daje możliwość podawania insuliny tą drogą (bardziej fizjologiczną niż droga podskórna);
  • Poprawia jakość życia i je wydłuża

Wady:

  • Przed zastosowaniem metody, pacjent musi przejść szkolenie na temat tego, jak samodzielnie przeprowadzać zabiegi dializy;
  • Istnieje możliwość wystąpienia bakteryjnego zapalenia otrzewnej (co piąty chory rezygnuje z tego powodu z dializy otrzewnowej).

Przeszczep nerki

Przeszczep nerki uważa się za leczenie z wyboru w przypadku zaawansowanej nefropatii cukrzycowej. Badania pokazują, że pacjenci po przeszczepie żyją dłużej w porównaniu do tych, leczonych dializami. Dodatkowo po przeszczepie retinopatia, neuropatia . Najbardziej korzystne jest wykonanie przeszczepu jeszcze przed rozpoczęciem dializ. Niestety nie wszyscy spełniają rygorystyczne kryteria kwalifikacji do tego rodzaju leczenia. Najważniejsze obejmują: brak ognisk zapalnych (np. zepsute zęby, ropne migdałki), brak niewydolności serca i innych narządów (poza nerkami i trzustką), brak zaawansowanej miażdżycy naczyń.

Zalety:

  • Szansa na dłuższe przeżycie przy lepszej jakości życia w porównaniu z dializoterapią;
  • Brak konieczności przeprowadzania zabiegów dializy;
  • Brak narażenia na powikłania dializ;
  • Jednoczesny przeszczep nerki i trzustki stwarza szansę na jednoczesne „uwolnienie się” od dializ i insulinoterapii.

Wady:

  • Konieczność stosowania leczenia immunosupresyjnego (obniżającego odporność ), aby zapobiec odrzuceniu przeszczepionej nerki przez organizm. Wiąże się to z m.in. ze zwiększonym ryzykiem rozwoju zakażeń i nowotworów;
  • Niektóre leki immunosupresyjne (glikokortykosteroidy, cyklosporyna) zwiększają insulinooporność, więc trzeba stosować większe dawki insuliny;
  • Ryzyko odrzucenia przeszczepu (wtedy przeszczepiona nerka nie funkcjonuje);
  • Możliwość wystąpienia nefropatii cukrzycowej w przeszczepionej nerce.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.